今日有幸读了著名医学哲学家王一方教授的著作《生命、死亡与医学》，深有感触，作为一名重症医生，我们几乎每日面对生死，如何取舍，的确令人深思。

何为生命的真相？书里说：生命的真谛则是生存境遇（疾病、痛苦）的偶然性，衰老、死亡的必然性，唯有通过向死而生的不息求索，才可望获得生存的意义。在这个定义里，王教授强调了两个方面：一个是疾病、痛苦的偶然性，也就是说疾病和痛苦的不可预知性，另一方面强调了衰老和死亡的必然性，很多时候，我们重症医师不得不面对很多的无奈，危重患者对治疗无反应，即便你拼尽全力也难以逆转，这种时候往往有很多的挫败感，但事实上，也许病人的生命就是到达了终点，判断病情是否可逆的能力，可以通过不断的临床实践、不断学习之后知识的积累提升到一定的高度，但是生命永远存在一个不可知的盲点,真理的彼岸不可终极抵达,也就是说疾病也不会在医学探索和技术拷打面前吐露全部秘密,医学总是有缺陷的,不可能做到全知、全能、全善。这份生命觉悟是敬畏之心的理论基石，也是我们重症人该有的理念。

救死扶伤的医学真谛何在?简而言之医学的真谛就是对生命真相、真理、真谛的深刻理解与超然驾驭。就学科而言，医学并非纯粹的科学，而是人学，特鲁多医生将自己对医学的本质思考刻在墓碑上“偶尔治愈，常为帮助，总是劝慰”，谆谆告诫医者在临床生活不仅要明是非，还要知敬畏，疗愈只是小概率事件，陪伴、见证、抚慰、安顿才是大概率事件，照顾比救治重要，尤其是在老龄社会慢病重疾的终末期。对于我们重症医生来说，技术进展迅速，各种脏器功能替代手段的出现，我们更多关注的是监护仪上的各种参数，实验室里各种指标，各种先进仪器设备和药物带来的改变，往往忽视了人文主义的发展，忽视了患者心灵的安顿和抚慰。

那么对危重患者的救治“永不言弃”是对的吗？这也是值得深思的问题，追溯医学史没有“永不言弃”信念确切的首倡时间，因为在低技术时代人们总是感念“病入膏肓”面前的回天无力，在死亡面前医术有短板，医生有盲点，全力施救开始、无力失救告终的情况不时出现，医者“一往情深”却万般无奈，患者“含辛茹苦”却撒手人寰。如今技术发展迅速，重症医学科里拥有着诸多高精尖技术及设备，比如呼吸机可以替代肺，血液净化设备可以替代肾脏及肝脏功能，近几年的体外膜氧合技术（ECMO）更是几乎可以完全替代心肺功能，如果患者胃肠功能障碍，有肠外营养技术，细数下来，除了脑功能尚无法替代，其他脏器功能衰竭，都可以在的严密监测和维持下获得生命的延长，ECPR也就是ECMO辅助下的心肺复苏的成功，更是可以将濒死或已生物学死亡的病人“起死回生”，将医生推到近乎“神”的位置，于是在这种情况下，医者才敢信誓旦旦地对患者、家属，乃至社会承诺“永不言弃”殊不知“永不言弃”的背后隐藏着深刻的道德悖论。

首先“永不”表达的只是一份医者的职业意志，面对危局一心赴救、没有任何选择退却的杂念。但疾病的转归有规律，由衰弱走向衰竭，最后抵达衰亡无法逆转。生命有极限，如果生死大限来临，豁达的选择必然是接纳、承担，于是“永不”便成为谎言、假动作，甚至是“以承诺去背叛承诺”，因为最终还必须放弃。

其次，“言弃”与“行弃”之间出现认知告知裂痕，使用各种仪器设备维持下的“不死不活”或“半死不活”的局面可能维持很长一段时间，由于医生本身的迫切救治愿望和强烈的职业成就感，“永不言败、永不放弃”精神的指引，导致在临床观察病情的“见好不见坏”，与家属沟通中的“报喜不报忧”等情况屡屡发生。但永不放弃的效用并不能令人满意，很多时候，永不放弃换来的只是苟延残喘的“续命”，仅仅是拉长了衰竭和死亡之间的间隙，延长了患者的痛苦，病情的起起落落也让家属的心绪如过山车般跌宕起伏。

永不放弃的背后是如何正确看待现代急救技术和人工生命支持系统的功能，一方面，这些高精尖技术接触率临床上许多可逆性的生命危象使之转危为安，另一方面也使得不可逆的死亡进程人为地延长，不仅延续了临终者的痛苦，也剥夺了他们的尊严。无疑人工生命支持系统还颠覆了死亡的定义，开辟了“不死不活”的生命境地，据推测80%的医疗资源用于支付最后半年的医疗消耗、救助与维持生命费用（并有巨大的社会财富参与，还需透支将逝者亲属未来的生活和幸福），不惜一切代价抢救或维持已经衰败的个体生命价值几何？意义何在？需要更加理性地思考和评估。要知道死亡是生命的一部分，是再自然不过的人生节目。我们需要寻求新姿态通过死亡叙事、生死教育、死亡辅导等手段走出死亡恐惧，放弃死亡抗拒，转而坦然接纳；在积极干预、阻断疾病进程与悉心照顾、抚慰见证之间保持张力，尤其要有勇气选择适时放弃干预，顺应自然死亡的生命归宿。确立救助新原则：照顾比治疗重要，陪伴比治疗重要，以提高终末期的生命质量为最高诉求。

总之，对于我们重症医学的医生来说，我们应当适当减少对技术的关注，把目光多多转向患者本体，加强对患者心灵的抚慰，做到科学技术、人文两只翅膀的平衡。对于脏器功能衰竭不可逆转的患者，不要一味的追求生物学意义上的“存活”，使病人躺在冰冷的仪器中孤独的死去，应当适时的舒缓治疗，研究生命终末期患者痛苦的症状及原因，提供个体化的服务与照顾，提高医生、患者本人、家属等对死亡的正确认识，患者可坦然接受死神的邀请。