职业病诊断告知书
一、劳动者可向用人单位所在地、本人户籍所在地或者经常居住地批准依法承担职业病诊断的任何职业病诊断机构提出职业病诊断要求。
二、职业病诊断需要用人单位提供有关职业史、职业危害接触史和职业健康检查等资料时,用人单位应当如实提供。劳动者和有关机构也应当提供与职业病诊断有关的资料。
三、提供职业病诊断资料中,职业史和职业危害接触史、在我院就诊的门诊病历应为原件;劳动关系证明材料应为原件或复印件加盖有效印章;其他材料可提供复印件,注明“与原件相符”,由原件保存者签字并按上手印确认。原件保存者为单位的应加盖单位公章,多页材料加盖骑缝章,并注明“与原件相符”。 委托代理的,还应当提交当事人的委托书和代理人身份证复印件。提交的材料请用A4纸进行书写和复印。
四、当事人提出职业病诊断要求,应对所提供诊断所需材料的真实性、客观性、合法性负责。不得隐瞒、歪曲、夸大或缩小事实,否则由此产生的后果由当事人承担。
五、当事人提交的所有材料由职业病诊断机构永久保存,不退还,不外借,当事人请自留复印件或底稿。
六、对不排除病人临床表现与所接触职业危害因素之间必然联系的,填写《职业病诊断就诊登记表》,在提交的材料齐全并符合法定职业病要件,能满足职业病诊断要求的,双方当事人无异议时,缴交职业病诊断费用,依法进入职业病诊断程序。
七、不属于《职业病分类和目录》的,不属于卫生行政部门批准文件核准的本诊断机构职业病诊断项目和权限范围的,职业病诊断程序依法终止。
当事人对职业病诊断资料有异议,在劳动人事争议仲裁委员会作出仲裁前或安全生产监督管理部门作出调查结论或者判定前,本机构将依法中止职业病诊断。
八、对其他诊断机构按规定已做出职业病诊断的,在没有新的证据资料时,本机构不进行重复诊断。
已阅知
职业病诊断机构办公室 申请人或经办人(签名):
(印章) 日期: 年 月 日
联系电话:6013163
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备注:一式二份,一份交申请人,一份由职业病诊断机构存档。